2005年4月27日深夜10點(diǎn)55分左右，某化工廠一臺(tái)反應(yīng)釜（滴加罐）發(fā)生氯氣泄漏事故，造成2名操作工死亡，其余操作工因及時(shí)從2米多高的操作臺(tái)跳下逃離而未受傷害。
該臺(tái)反應(yīng)釜無(wú)出廠銘牌及資料，設(shè)計(jì)參數(shù)不明，反應(yīng)釜內(nèi)筒及夾套材料為碳鋼。內(nèi)筒使用介質(zhì)為氯化氫、氯氣。使用參數(shù)：內(nèi)筒壓力為常壓；夾套介質(zhì)為水蒸汽，夾套使用壓力為0.4MPa左右，操作溫度內(nèi)筒≤200℃，夾套≤165℃。內(nèi)筒及夾套封頭型式采用橢圓形，支座型式為懸掛式，容積為1000升，內(nèi)筒襯有搪玻璃，經(jīng)檢查，搪玻璃完好，反應(yīng)結(jié)構(gòu)如圖1所示。作為壓力容器，該設(shè)備投用后一直未經(jīng)特種設(shè)備檢測(cè)部門檢驗(yàn)。
從事故現(xiàn)場(chǎng)分析，該起事故主要是由于操作失誤引起的。操作工誤把甲基磺酰氯抽入二碳酸二丁脂生產(chǎn)用的鹽酸滴加罐，造成滴加罐內(nèi)產(chǎn)生壓力，真空管突然破裂而引起真空管內(nèi)氯化氫和氯氣外泄，致使2人中毒身亡。根據(jù)GB5044《職業(yè)性接觸毒物危害程度分級(jí)》，氯氣為Ⅱ級(jí)（高度危害）介質(zhì)，車間空氣中氯氣zui高濃度值0.1~1.0mg/m3，呼吸道吸入半數(shù)致死濃度值LC50為200~2000mg/m3。即當(dāng)呼吸道吸入0.2~2g氯氣時(shí)，就能造成人員中毒死亡，而真空管的突然破裂造成瞬間外泄的氯氣濃度遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定；其次，該反應(yīng)釜僅在筒體及夾套上裝設(shè)1只壓力表，壓力表未經(jīng)校驗(yàn)。從鍋爐房出來(lái)的蒸汽未經(jīng)減壓直接進(jìn)入滴加罐夾套，使用壓力*由鍋爐“控制”（該廠鍋爐型號(hào)為DZL4-1.25-AⅡ，鍋爐出口蒸汽額定為1.25MPa），反應(yīng)釜上未裝安全泄放裝置，當(dāng)反應(yīng)釜產(chǎn)生壓力時(shí)，壓力無(wú)處泄放而致使真空管破裂。從廠方了解到，氯氣泄漏2分鐘后，一工人身穿防護(hù)服，更換了破裂的真空管，并對(duì)管道內(nèi)的氯氣進(jìn)行中和，遏止了氯氣進(jìn)一步泄漏，防止了事故的進(jìn)一步擴(kuò)大。　　

　　反思及教訓(xùn)

　　1、使用單位應(yīng)配備專（兼）職人員管理反應(yīng)釜，專（兼）職人員應(yīng)具有相應(yīng)的專業(yè)知識(shí)，并制訂的工藝規(guī)程；應(yīng)定期對(duì)操作人員進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)，并定期到車間掌握設(shè)備使用狀況，以保證設(shè)備能安全正常運(yùn)行；

　　2、應(yīng)完善操作規(guī)程，操作人員應(yīng)持有壓力容器上崗證，對(duì)生產(chǎn)工藝應(yīng)熟悉，并能按操作規(guī)程熟練操作；

　　3、反應(yīng)釜這類壓力容器必須領(lǐng)取使用登記證，并經(jīng)特種設(shè)備檢驗(yàn)部門的檢驗(yàn)合格后方可使用。使用單位應(yīng)根據(jù)檢驗(yàn)情況，建立壓力容器管理臺(tái)帳，并建立報(bào)檢制度，保證設(shè)備在檢驗(yàn)有效期內(nèi)；

　　4、對(duì)安全附件不可掉以輕心。安全附件應(yīng)合理選用及安裝，安全閥泄放管應(yīng)接到安全地點(diǎn)，并對(duì)超壓時(shí)泄放的酸性物質(zhì)有中和措施，應(yīng)選用量程為工作壓力的1.5~3.0倍的壓力表，保證壓力讀取的準(zhǔn)確性。安全附件應(yīng)定期校驗(yàn)，安全閥每年1次，壓力表半年1次，以確保安全附件動(dòng)作靈敏可靠，真正起到安全保障作用；　　　

　　5、由于氯氣具有毒性，為防止泄漏，建議法蘭連接采用金屬纏繞石墨墊片，以確保閥門法蘭連接處密封可靠；

　　6、操作車間應(yīng)保持良好通風(fēng)，車間氯氣濃度≤1.0mg/m3，并定期化驗(yàn)空氣中氯氣的含量，以防操作人員中毒。

　　7、建立預(yù)警機(jī)制，定期組織相關(guān)人員進(jìn)行事故防范學(xué)習(xí)，提高事故應(yīng)變能力，一旦發(fā)生事故時(shí)，能采取及時(shí)正確措施，將事故造成的損失降低到zui低程度；

　　8、使用單位應(yīng)配備防護(hù)服裝，在操作時(shí)，應(yīng)穿戴好防護(hù)服?！?