“我們有勇氣面向市場，如果能像企業(yè)一樣有決策權(quán)，哪怕改成非公立醫(yī)院我們也愿意。”

　　楊銀學(xué) 口述（寧夏醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院院長）

　　本報記者 肖華 采訪整理

　　中國用世界衛(wèi)生資源的2%，維系了世界上22%人口的生命和健康，而且平均壽命72歲，這是中等發(fā)達(dá)國家的水平。從這個意義上看，中國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展不能不說是成功的。

　　但是前段時間指責(zé)說醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展失敗的聲音非常大。這是因為將醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)自身的改革發(fā)展與國家對全民的醫(yī)療衛(wèi)生保障混為一談。大多數(shù)人并不能明白清晰區(qū)分這兩個概念，國家的責(zé)任在其中被模糊了，醫(yī)院成為了一個替罪羊。

　　否定醫(yī)改，一個理由是看病貴看病難這么一種抽象說法，二是整個醫(yī)療中出現(xiàn)的商業(yè)賄賂。

　　其實跟其他國家相比，中國看病并不難。有人說要等一早晨才能看到病，但實際上等一早晨能看到病已經(jīng)不錯了，在許多歐美國家從社區(qū)醫(yī)院一級級轉(zhuǎn)上去，常常要等上三四個月。歐美的醫(yī)生一上午只看五六個病人，而我們的醫(yī)生得看五六十個。因此中國很難與其他國家這樣去比較。

　　而看病貴，其實很大程度上是由于醫(yī)療保障體系不完善，從而導(dǎo)致人們看不起病。

　　至于商業(yè)賄賂，根子在于相關(guān)的政策規(guī)章讓藥品在營銷中出現(xiàn)了巨大的利潤空間。如果說藥品回扣像是環(huán)境污染，那么其中醫(yī)院醫(yī)生是被污染，但根子是藥品定價機(jī)制造成的巨大的利潤空間。如果不治理這個根子，即使把全國的醫(yī)生都抓了判了槍斃了也沒用。

　　所以我認(rèn)為，過去醫(yī)改失敗，在于不能將醫(yī)衛(wèi)事業(yè)自身發(fā)展與國家建立醫(yī)保體系分開來分析?，F(xiàn)在的醫(yī)改同樣應(yīng)該如此，它應(yīng)該有兩個目的：一是政府想解決老百姓看病貴看病難，建立保障體系，另一個是要保障醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)自身的發(fā)展，保護(hù)600萬醫(yī)護(hù)人員的積極性。這兩大利益群體必須兼顧，傷到任何一方，這個改革都是不成功的。保障體系不建立，需求受到抑制，影響醫(yī)院發(fā)展；而傷到醫(yī)院，自然zui后受損的還是全國人民的健康和生命。

　　不管有多少套方案，出臺多少細(xì)節(jié)政策，我覺得首要的是建立這個大框架的兩條主線。

　　一條線是建立保障體系。這將使得過去受到抑制的需求釋放出來，為醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展提供更大的市場。在過去，我們有至少30%的病人應(yīng)該住院而沒有住院，因為沒有經(jīng)濟(jì)承受能力。

　　同時，就像西方國家所出現(xiàn)的那樣，醫(yī)保有可能成為醫(yī)院與病人之間的第三方力量。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，是由保險機(jī)構(gòu)分別與病人和醫(yī)院交涉，不像中國現(xiàn)在是病人和醫(yī)院互相扯皮關(guān)系鬧僵。另外，保險機(jī)構(gòu)同時也可以監(jiān)控、約束醫(yī)生的行為。但是目前，醫(yī)保機(jī)構(gòu)并沒有能力做到這一點，國家的政策也沒有賦予它這樣的職責(zé)和權(quán)利。

　　另一條主線是保障醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)自身的發(fā)展。這并不是說要把醫(yī)生都養(yǎng)起來。政府顯然養(yǎng)不起全國的醫(yī)院，而且這種養(yǎng)只會養(yǎng)出懶漢，人的惰性是天性。另外，中國改革開放zui重要的是激勵機(jī)制出現(xiàn)了并在不斷得到完善，但是養(yǎng)醫(yī)生將會導(dǎo)致激勵機(jī)制的扭曲。比如說，兩個醫(yī)生，一個勤快一年做300臺手術(shù)，一個懶惰一年只做30臺，收入都差不多，這個激勵機(jī)制就肯定會出問題的。醫(yī)生沒有積極性，將導(dǎo)致醫(yī)院的水平大幅下滑。

　　在這條主線上，政府要做的，是加強監(jiān)管。任何人任何機(jī)構(gòu)，缺乏監(jiān)管，都很容易出問題。從另一方面來說，監(jiān)管也可以使得一些希望更好治理的醫(yī)院有可以借助的力量來完善自身。拿我們醫(yī)院來說，2005年衛(wèi)生部抽查處方時是西北地區(qū)zui糟糕的，合格率只有百分之十幾。2006年我們因此痛下決心，內(nèi)部不斷抽查，一張單子不合格就罰款100元，這年衛(wèi)生部抽查時合格率已達(dá)百分之九十多。到今年的抽查，連檢查的人都難以置信，合格率是。

　　但是，目前我們普遍感覺到，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)自身發(fā)展zui大的問題是政策的不明朗。比如大醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)院的發(fā)展問題。

　　現(xiàn)在有種說法，說國家想廣泛建立社區(qū)醫(yī)院，可能對大醫(yī)院形成沖擊，也許將來會門可羅雀，所以要限制大醫(yī)院。盡管國家沒有給出政策，但一些地方政府已經(jīng)作出反應(yīng)，開始放出這種信號。明顯的，大醫(yī)院要申請增加床位或者人員編制，現(xiàn)在就很不容易了。

　　但事實上，各級醫(yī)院都應(yīng)該肩負(fù)不同責(zé)任，形成不同層級的清晰架構(gòu)。就像戰(zhàn)爭時期，民兵、游擊隊、武工隊與正規(guī)*是共存的，大家各自有不同的主要針對對象，卻又互相配合。

　　在現(xiàn)階段，病人的需求決定了醫(yī)院的發(fā)展，而不是政府的意志。我們醫(yī)院1400張床位已經(jīng)住了1700人，還有一大摞住院申請單壓在那里。即使是培育社區(qū)醫(yī)院，短期內(nèi)也很難改變市場對大醫(yī)院的擴(kuò)張需求。

　　對醫(yī)院，政府其實可以不必管得太多，它們大多已經(jīng)可以自行發(fā)展。改革開放以來，醫(yī)院被推向市場，推得好，推出了迅猛發(fā)展。但現(xiàn)在還是有些不倫不類，說是事業(yè)單位，卻已被推向市場游泳了，說是游泳，卻又不能暢快，總有些繩子綁著胳膊。比如人事權(quán)的限制。我們醫(yī)院兩千多職工，行政人員占相當(dāng)大的比例，按照企業(yè)來做的話二十多個行政人員就足夠了。如果能精簡掉兩百人，按每人每年5萬元計算，1000萬就省出來了。

　　我們希望，這次醫(yī)改中，醫(yī)院的屬性、定位、薪酬、人事等問題都能得到一個明確的指引。我們有勇氣面向市場，如果能像企業(yè)一樣有決策權(quán)，哪怕改成非公立醫(yī)院我們也愿意。

　　公立醫(yī)院公司化改革勢在必行

　　“當(dāng)院長難，當(dāng)公立醫(yī)院的院長更難，當(dāng)醫(yī)改思路不清、方向不明的過渡時期的公立醫(yī)院院長難上加難。”

　　劉義成 口述（山東省泰安市中心醫(yī)院院長）

　　本報記者 趙小劍 采訪整理

　　我經(jīng)常說的一句話是，當(dāng)院長難，當(dāng)公立醫(yī)院的院長更難，當(dāng)醫(yī)改思路不清、方向不明的過渡時期的公立醫(yī)院院長難上加難。說你是事業(yè)單位法人，財政不給你錢；說你是企業(yè)老板，政府不給你權(quán)，定價權(quán)、人事權(quán)都是卡死了的，“難上加難”的難度就在這里。

　　比如我們醫(yī)院吧，是泰安zui大的國有醫(yī)院。年營業(yè)收入近4個億，但是財政撥款只有400萬，只占1%，而離休干部看病每年就要花400萬，經(jīng)濟(jì)壓力非常大。

　　不給權(quán)就更明顯了，醫(yī)療服務(wù)的價格是政府定死的，在編制內(nèi)，你要想進(jìn)個能干的人難辦手續(xù)，你想讓一個不能干的人走，也走不了。我們?nèi)阂还灿袃汕Ф嗦毠?，只有三百多人是從社會上招聘過來的。

　　除此之外，現(xiàn)行醫(yī)院管理的許多方面都存在問題。比如說現(xiàn)在給醫(yī)生評職稱的問題就很大，有些評上正高的醫(yī)生英語很好，論文成果很多，但就是不會看病。因為現(xiàn)在評職稱都是省里人事和衛(wèi)生部門組織來評，但是他們不了解情況，只能通過論文成果來評，有些論文成果還有“水分”，能評出好醫(yī)生嗎？所以我認(rèn)為，評職稱應(yīng)該由醫(yī)院來定，以聘代評，而且正高、副高應(yīng)該與看病質(zhì)量掛鉤，能上能下，這才行。

　　公立醫(yī)院的改革勢在必行，有效的模式是把我們這些大醫(yī)院國有民營，民辦非營利，通過公司化模式進(jìn)行管理，以調(diào)動積極性?；鶎有l(wèi)生院、社區(qū)中心可以由政府直接舉辦，實行收支兩條線管理，大醫(yī)院絕不能搞這個。

　　公立醫(yī)院公司化改革的本質(zhì)就是國有醫(yī)院在維持公有制的基礎(chǔ)上，通過明晰產(chǎn)權(quán)關(guān)系，引入公司管理的組織結(jié)構(gòu)、經(jīng)營理念和管理方式。設(shè)立醫(yī)院董事會（理事會），董事會（理事會）成員由出資人委托的代表、醫(yī)院管理人員、醫(yī)務(wù)人員代表、財務(wù)、法律等專業(yè)人員擔(dān)任。董事會（理事會）享有充分的決策權(quán)，負(fù)責(zé)制定醫(yī)院年度和長期發(fā)展規(guī)劃，決定醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容和模式、院長選任、內(nèi)部人員的管理及分配等重大問題。

　　zui重要的是，現(xiàn)代醫(yī)院法人制度應(yīng)該使醫(yī)院成為獨立享受民事權(quán)利和承擔(dān)民事義務(wù)的主體，不再是政府或國家的依附者，只有這樣才能減少政府對醫(yī)院的行政干預(yù)，實現(xiàn)政事分開。

　　特別需要指出的是，公立醫(yī)院的公司化改革并不一定意味著這些大醫(yī)院就非得變成營利性質(zhì)的。產(chǎn)權(quán)上還可以姓“公”，但是由我們作為職業(yè)人來經(jīng)營，不以營利為目的。