近日，寧波市有關(guān)部門聯(lián)合簽署了《寧波市市級(jí)醫(yī)院使用廉價(jià)藥物經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助實(shí)施辦法》，與其他地方的相關(guān)舉措不同的是，其更直接地針對(duì)醫(yī)院銷售這一“咽喉部位”—— 

　　一面是政府鼓勵(lì)生產(chǎn)的配套政策還未到位，一面是渠道和終端銷售使用的積極性不高，廉價(jià)藥由于利潤(rùn)不高而逐步被高價(jià)藥驅(qū)逐出市場(chǎng)的尷尬現(xiàn)狀迄今始終沒(méi)有得到完滿解決。 

　　1月10日，浙江省寧波市有關(guān)部門聯(lián)合簽署《寧波市市級(jí)醫(yī)院使用廉價(jià)藥物經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助實(shí)施辦法》（下稱《辦法》），意圖通過(guò)財(cái)政杠桿來(lái)規(guī)范和約束下游醫(yī)療機(jī)構(gòu)的用藥行為，以提高其使用廉價(jià)藥的積極性。與其他地方主要通過(guò)提高價(jià)格鼓勵(lì)廉價(jià)藥復(fù)市的措施不同，這一做法意味著寧波開(kāi)始嘗試著觸碰廉價(jià)藥問(wèn)題的核心部位。 

　　劃定機(jī)理 

　　廉價(jià)藥物是指安全、有效、常用且價(jià)格較低的普通藥物。如何在數(shù)千種藥品中劃分出廉價(jià)藥，是設(shè)計(jì)廉價(jià)藥復(fù)市政策的前提和關(guān)鍵。 

　　寧波在制定相關(guān)措施時(shí)亦遇到相同的問(wèn)題。其zui初確定了主要從兩個(gè)方向劃分廉價(jià)藥：一是以浙江省公布的*384種廉價(jià)藥品為藍(lán)本；二是以zui小包裝的價(jià)格作為劃分廉價(jià)藥的標(biāo)準(zhǔn)。 

　　為此，寧波市對(duì)2004~2006年度市級(jí)9家醫(yī)院的藥品用量做了細(xì)致的調(diào)查摸底。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，若*按照浙江省公布的廉價(jià)藥目錄作為政策制定依據(jù)，政策所能發(fā)揮的作用有限。 

　　他們認(rèn)為，通過(guò)財(cái)政補(bǔ)助醫(yī)療機(jī)構(gòu)的政策設(shè)計(jì)，目的在于提高醫(yī)院使用廉價(jià)藥的積極性，而積極性的建立來(lái)源于財(cái)政貼補(bǔ)可以彌補(bǔ)醫(yī)院使用廉價(jià)藥的利潤(rùn)缺口。以寧波市某家市級(jí)醫(yī)院為例，上述384種藥品2006年的用藥總額為139萬(wàn)元，只占該院藥品總收入的0.5%。若以此劃分廉價(jià)藥，政策影響微乎其微。 

　　另一個(gè)劃分思路是以zui小包裝的價(jià)格進(jìn)行“切割”。 

　　若以10元作為劃分標(biāo)準(zhǔn)，那么2006年10元以下的藥品占寧波市一家醫(yī)院的藥品總收入的6.9%，這對(duì)于以補(bǔ)助來(lái)恢復(fù)醫(yī)院使用廉價(jià)藥的意義仍然不大；若以30元為標(biāo)準(zhǔn)，這些藥物在9家市級(jí)醫(yī)院2006年藥品總用量中占1/3；若以50元為標(biāo)準(zhǔn)，由于30~50元段的藥物用量占醫(yī)院藥物用量的1/4，這勢(shì)必會(huì)人為地抬高藥物的消費(fèi)水平。 

　　綜合來(lái)看，第二套方案較合理可行。原因在于，對(duì)患者而言，廉價(jià)藥定在zui小包裝30元以下負(fù)擔(dān)不高，同時(shí)又能兼顧財(cái)政補(bǔ)貼對(duì)醫(yī)院的影響力，1/3的藥品純收入對(duì)醫(yī)院而言不是小數(shù)目。 

　　zui終，醫(yī)院銷售的zui小包裝單位價(jià)格在30元及以下的藥品作為浙江省廉價(jià)藥目錄的補(bǔ)充，與之一同進(jìn)入醫(yī)院廉價(jià)藥使用與財(cái)政補(bǔ)助掛鉤的政策范圍。 

　　考核醫(yī)院 

　　按照時(shí)間表，寧波將從今年起在當(dāng)?shù)?家市級(jí)醫(yī)院試行廉價(jià)藥使用與財(cái)政補(bǔ)助掛鉤。到2010年，要把市級(jí)醫(yī)院藥品收入占醫(yī)院業(yè)務(wù)收入的比例控制在50%以下，使用廉價(jià)藥物金額占全部藥物使用金額比例比2007年提高12%。 

　　但僅靠明晰廉價(jià)藥范圍，按時(shí)按量補(bǔ)貼仍然無(wú)法實(shí)現(xiàn)政策鼓勵(lì)使用廉價(jià)藥的初衷。寧波市提出，把醫(yī)院使用廉價(jià)藥的情況作為其獲得財(cái)政補(bǔ)助的考核指標(biāo)。 

　　這些指標(biāo)包括，每門診人次藥品費(fèi)、每住院床日藥品費(fèi)、廉價(jià)藥物使用金額占全部藥物使用金額的比例、藥品收入占業(yè)務(wù)收入比例4個(gè)。 

　　其中，每門診人次藥費(fèi)和每住院床日藥費(fèi)這兩個(gè)指標(biāo)是剛性的。 

　　另外兩個(gè)為核算醫(yī)院可獲得財(cái)政補(bǔ)助的具體指標(biāo)。 

　　對(duì)此，寧波市規(guī)劃財(cái)務(wù)處處長(zhǎng)李冠偉解釋道，財(cái)政補(bǔ)助的前提是，實(shí)際每門診人次藥品費(fèi)和實(shí)際每住院床日藥費(fèi)小于這兩項(xiàng)的控制數(shù)。然后，再看藥品占比和廉價(jià)藥物占比是否達(dá)到控制指標(biāo)。若是，全額補(bǔ)足因使用廉價(jià)藥物減少的純收入；若否，則根據(jù)每升或降1%扣除應(yīng)補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)的2%。 

　　政策的深度 

　　有業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，寧波的做法，由于政策剛剛出臺(tái)評(píng)價(jià)其效果還為時(shí)尚早，但其從下游醫(yī)療機(jī)構(gòu)下手的思路有別于其他地方，應(yīng)該說(shuō)已經(jīng)觸碰到當(dāng)前醫(yī)藥體制沉疴的核心部位，無(wú)論其效果如何，這種嘗試無(wú)疑都是值得關(guān)注的。 
　　特別是對(duì)廉價(jià)藥的問(wèn)題，目前業(yè)內(nèi)已形成共識(shí)，建立國(guó)家基本藥物制度是保證群眾基本用藥的關(guān)鍵，而國(guó)外的經(jīng)驗(yàn)也證明，由于基本藥物制度在全民獲得用藥權(quán)益和降低醫(yī)療費(fèi)用上具有積極作用。 

　　不過(guò)在醫(yī)改百端待舉之時(shí)，僅僅建立一項(xiàng)制度顯然是不夠的。 

　　“制度出來(lái)以后還有一個(gè)運(yùn)作的問(wèn)題。”中國(guó)價(jià)格協(xié)會(huì)一位人士指出，即便眾多產(chǎn)品進(jìn)入新的國(guó)家基本藥物目錄，但是如果醫(yī)院以藥養(yǎng)醫(yī)的現(xiàn)狀不改變，政府政策、財(cái)政支持不到位，難免會(huì)與招標(biāo)藥品中標(biāo)即死的命運(yùn)相同。 

　　這意味著，既要管住藥價(jià)的“上游”，通過(guò)定點(diǎn)生產(chǎn)、統(tǒng)一價(jià)格，消除藥價(jià)不合理的根源；又要通過(guò)集中采購(gòu)、統(tǒng)一配送的手段，減少和壓縮藥品流通的中間環(huán)節(jié)，對(duì)“中游”進(jìn)行疏導(dǎo)。更重要的是，要通過(guò)對(duì)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用藥品的比例進(jìn)行限定和監(jiān)管，控制藥品zui終的價(jià)格，治理好藥價(jià)虛高的“下游”。 

　　從這個(gè)意義上說(shuō)，寧波把建立基本藥物制度和推進(jìn)公立醫(yī)院良性發(fā)展的制度創(chuàng)新起來(lái)一起設(shè)計(jì)和考慮，為窺探新醫(yī)改制度設(shè)計(jì)提供了一個(gè)可觀察的前瞻性樣本。不過(guò)，這種政策設(shè)計(jì)能否破除醫(yī)院已經(jīng)形成的用藥習(xí)慣，會(huì)不會(huì)滋生新問(wèn)題，仍有待觀察。