2007年3月，世界衛(wèi)生組織基本藥物和藥物政策司理查德·萊恩博士在世界衛(wèi)生組織總部三次接受本人采訪，對(duì)中國(guó)的藥品集中采購(gòu)政策進(jìn)行分析和評(píng)價(jià)，提出了一些獨(dú)到的意見(jiàn)和建議。理查德·萊恩博士自2003年7月以來(lái)任職于世界衛(wèi)生組織基本藥物和藥品政策司，負(fù)責(zé)編輯《基本藥物觀察》，整理《歐洲和優(yōu)選藥物項(xiàng)目》，組織世界衛(wèi)生組織《固定劑量復(fù)方》會(huì)議，負(fù)責(zé)各種手冊(cè)的制定；協(xié)調(diào)推動(dòng)與社區(qū)合理用藥相關(guān)的活動(dòng)，世界衛(wèi)生組織/健康行動(dòng)藥品定價(jià)項(xiàng)目協(xié)調(diào)。  

    一、公開招標(biāo)并不適合于藥品采購(gòu)，以公開招標(biāo)為主的藥品集中招標(biāo)采購(gòu)方式是需要改變的 

    過(guò)去世界銀行都是公開招標(biāo)，后來(lái)他們采取了邀請(qǐng)招標(biāo)的方法。如果是公開招標(biāo)，把價(jià)格作為評(píng)標(biāo)的*要素就不可避免。在競(jìng)標(biāo)之前要做好準(zhǔn)備工作，把標(biāo)準(zhǔn)制定好。產(chǎn)品質(zhì)量和企業(yè)可信度是競(jìng)標(biāo)的前提，然后再考慮價(jià)格。每個(gè)品種只有不超過(guò)5家企業(yè)競(jìng)標(biāo)。這幾家企業(yè)必須是符合一切資質(zhì)條件的。但是他們都不能知道彼此的價(jià)格，這樣才能保證投標(biāo)價(jià)格的公正性。不需要很多的企業(yè)來(lái)參加競(jìng)標(biāo)，企業(yè)要少而精。如果有一百家企業(yè)投標(biāo)，就很難評(píng)價(jià)每一家企業(yè)的質(zhì)量、可靠性和績(jī)效；所以不需要太多，只需要少數(shù)非常好的企業(yè)參加競(jìng)標(biāo)就可以了。 

    可以根據(jù)企業(yè)每年的營(yíng)業(yè)額，確定一個(gè)規(guī)模指標(biāo)來(lái)限制。不能達(dá)到這個(gè)規(guī)模標(biāo)準(zhǔn)的企業(yè)不能參加投標(biāo)，這樣所有小的企業(yè)都會(huì)出局。在進(jìn)行企業(yè)資格預(yù)審時(shí)，印度的做法是不僅考慮藥品質(zhì)量，同時(shí)還要考慮企業(yè)規(guī)模。要求企業(yè)在獲得預(yù)審資格之前，營(yíng)業(yè)額要達(dá)到至少一百萬(wàn)美元。當(dāng)然，開始的時(shí)候標(biāo)準(zhǔn)可以低一些，但要求企業(yè)的營(yíng)業(yè)額必須逐年增加。規(guī)模太小的企業(yè)是不具備保證質(zhì)量的能力的。作為政府，需要管理的是大規(guī)模的企業(yè)，而不是小規(guī)模的企業(yè)。 

    關(guān)心小企業(yè)的情況不應(yīng)該是醫(yī)院的職責(zé)；醫(yī)院的職責(zé)是要讓老百姓用合理的價(jià)格買到的藥。大量小企業(yè)的存在對(duì)整個(gè)行業(yè)的發(fā)展沒(méi)有什么好處，那么就不要去考慮它。*都存在這個(gè)問(wèn)題，而且是個(gè)很大的問(wèn)題。關(guān)于這個(gè)情況我們已經(jīng)專門提交了一篇論文給世界銀行。因?yàn)榇蠖鄶?shù)國(guó)家的小企業(yè)都認(rèn)為衛(wèi)生部應(yīng)該考慮他們的生存和發(fā)展。在有些國(guó)家，政府甚至給條件差的小企業(yè)很多錢，去挽救它們，這樣做是不對(duì)的。 

    二、一定要把產(chǎn)品質(zhì)量和企業(yè)可信度綜合起來(lái)作為必須的競(jìng)標(biāo)條件 

    我建議在采購(gòu)藥品的時(shí)候要有三條標(biāo)準(zhǔn)：產(chǎn)品質(zhì)量、企業(yè)可信度（能否及時(shí)配送）和藥品價(jià)格。中國(guó)政府把質(zhì)量?jī)?yōu)先、價(jià)格合理作為招標(biāo)采購(gòu)必須遵循的基本原則，我*贊成。但是同時(shí)要考慮企業(yè)可信度問(wèn)題，也就是說(shuō)配送服務(wù)一定要及時(shí)非常重要。一定要把產(chǎn)品質(zhì)量和企業(yè)可信度綜合起來(lái)作為必須的競(jìng)標(biāo)條件。世界上zui大的非營(yíng)利供應(yīng)商是IDA組織（international dispensary association）藥房協(xié)會(huì)，它的營(yíng)業(yè)額為1.15億美元，卻只有35家供應(yīng)商。每一家供應(yīng)商每年會(huì)得到大約500萬(wàn)美元的業(yè)務(wù)，因此這35家企業(yè)都非常珍惜這些機(jī)會(huì)，提供了非常好的服務(wù)。一些供應(yīng)商是每年簽一次合同。 

    質(zhì)量是*位的。1元人民幣的產(chǎn)品盡管很便宜，但你不知道它的質(zhì)量如何。即使很便宜，只有一元人民幣，也可能是浪費(fèi)的。如果有人對(duì)你說(shuō)你必須買這個(gè)一元的產(chǎn)品，你就問(wèn)他，你會(huì)把這種藥給你的母親用嗎？對(duì)那些價(jià)格只有一元，也有質(zhì)量檢驗(yàn)的合格證書的小企業(yè)，需要考察他們的年?duì)I業(yè)額和財(cái)務(wù)能力。如果規(guī)模太小，即使他們有了質(zhì)量檢驗(yàn)報(bào)告，可信度也是很低的。一定要先保證質(zhì)量和企業(yè)可信度，然后再考慮價(jià)格。產(chǎn)品質(zhì)量和企業(yè)可信度是只有大規(guī)模的企業(yè)才能保證的。小規(guī)模企業(yè)不論價(jià)格多便宜都不具備這種能力。 

    三、公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)拒絕采購(gòu)原研藥品 

    根據(jù)基金（/cn/about/how/）的藥品采購(gòu)價(jià)格分析數(shù)據(jù)，仿制藥和原研藥價(jià)格很相似，只是各自的浮動(dòng)范圍不一樣。原研藥品的價(jià)格浮動(dòng)范圍很大，而仿制藥的價(jià)格浮動(dòng)范圍很小。原研藥品的價(jià)格高于仿制藥品是不正常的。如果是政府采購(gòu)的話，就應(yīng)該降低原研藥品價(jià)格。如果原研藥堅(jiān)持不降價(jià)的話，政府就不應(yīng)該讓原研藥參加投標(biāo)。 

    公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)拒絕采購(gòu)原研藥品。當(dāng)看到中國(guó)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)原研藥品的采購(gòu)數(shù)量時(shí)，我感到很奇怪，為什么會(huì)有那么多？沒(méi)有真正合適的理由來(lái)解釋這一現(xiàn)象。許多國(guó)家的公共采購(gòu)系統(tǒng)以很高的價(jià)格采購(gòu)原研藥，這是一種浪費(fèi)。采購(gòu)原研藥與政府和采購(gòu)政策有很大關(guān)系。調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，（中國(guó)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)）采購(gòu)原研藥品的數(shù)量不是很多，但是它應(yīng)該為零，根本不該有，仿制藥品應(yīng)該占到100%。 

    中國(guó)的問(wèn)題是仿制藥的質(zhì)量和療效比不上原研藥。政府一定要拿出數(shù)據(jù)，說(shuō)明仿制藥和原研藥的療效是相似的。印度政府就大力推動(dòng)仿制藥的使用。任何醫(yī)生如果懷疑仿制藥的質(zhì)量，都可以把原研藥和仿制藥送去檢驗(yàn)。如果有問(wèn)題，政府承擔(dān)責(zé)任。藥是誰(shuí)買的，誰(shuí)承擔(dān)檢驗(yàn)費(fèi)用。如果是政府買的，那么政府就應(yīng)當(dāng)承擔(dān)質(zhì)量檢驗(yàn)費(fèi)用。zui后，政府要把檢驗(yàn)結(jié)果告訴醫(yī)生，并公之于眾。印度政府總共做了3500種仿制藥的質(zhì)量檢驗(yàn)，結(jié)果只有7種仿制藥存在質(zhì)量問(wèn)題。所以，醫(yī)生應(yīng)該相信仿制藥的質(zhì)量和療效。我對(duì)于仿制藥采購(gòu)的意見(jiàn)，一是要有嚴(yán)格的資質(zhì)審查；二是要公布質(zhì)量檢驗(yàn)結(jié)果。 

    四、對(duì)藥品采購(gòu)目錄應(yīng)當(dāng)實(shí)行分類管理 

    中國(guó)是個(gè)幅員遼闊、物產(chǎn)豐富的大國(guó)，如果只有一個(gè)藥品集中招標(biāo)采購(gòu)機(jī)構(gòu)的話是很危險(xiǎn)的。上海、廣州、山東的情況都是不同的，可能需要以省為單位進(jìn)行采購(gòu)。不要讓醫(yī)院做所有的采購(gòu)工作。但如果是低于省級(jí)的單位采購(gòu)，采購(gòu)效率會(huì)非常的低，菲律賓就是一個(gè)例子。不要對(duì)所有藥品都集中采購(gòu)，可以讓醫(yī)院自己采購(gòu)10~20%。對(duì)一些不常使用、價(jià)格很低的藥品，讓醫(yī)院自己采購(gòu)是有效率的。醫(yī)院必須及時(shí)公開他們的采購(gòu)信息，以防止*。 

    哪些藥品需要集中采購(gòu)呢？通常的做法是對(duì)藥品采購(gòu)目錄實(shí)行分級(jí)管理?？刹捎肁BC分類法。譬如有1000個(gè)采購(gòu)品種，可分為ABC三類，其中A類占總支出的80%，大約是20%的品種。這些品種有些是常年必須儲(chǔ)備的，如抗生素，手術(shù)用藥等。有些是每年多少都有變化的。A類品種大約有200個(gè)左右，是應(yīng)該重點(diǎn)關(guān)注的部分，一定要集中采購(gòu)。B類占總支出的15%，占總品種的30%，就是那些使用量雖然比較大，但價(jià)格很便宜沒(méi)有太大利潤(rùn)空間的品種，可以靈活處理；C類占總支出的5%，占總品種的50%，不需要集中采購(gòu)，因?yàn)槔麧?rùn)空間很小，這部分可以放手讓醫(yī)院自主采購(gòu)。 

    同一種藥品的不同規(guī)格也可以分開采購(gòu)。比如對(duì)500劑量的集中采購(gòu)，250劑量或者更小劑量的讓醫(yī)院自主采購(gòu)。應(yīng)該以省為單位進(jìn)行ABC的分類調(diào)查，由中央政府決定哪些藥品需要做集中采購(gòu)。要把注意力放在A類，把這200種藥品的集中采購(gòu)做好就可以了。這是一個(gè)很有效的管理辦法。 

    五、中國(guó)的藥品價(jià)格還有很大的下降空間 

    目前市場(chǎng)上仿制藥的價(jià)格正在以大約每年2～3%的速度下降。山東和上海調(diào)查報(bào)告顯示，中國(guó)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購(gòu)的藥品價(jià)格比印度要高，中國(guó)的藥品價(jià)格還有很大的降價(jià)空間。我們有中國(guó)山東、上海和印度六個(gè)州的價(jià)格調(diào)查報(bào)告。印度六個(gè)州調(diào)查的價(jià)格都很接近。我們可以從報(bào)告上看到同一種藥品的可比較價(jià)格，在印度只有0.38，而在中國(guó)卻達(dá)到1.43。 

    我們接下來(lái)要討論原研藥品價(jià)格偏高的問(wèn)題。從這幾個(gè)表格中確實(shí)可以發(fā)現(xiàn)原研藥品價(jià)格偏高的現(xiàn)象。但是真正的原因是我們對(duì)仿制藥的質(zhì)量沒(méi)有足夠的信心。當(dāng)您問(wèn)一個(gè)人，您會(huì)給您的母親買仿制藥嗎？他會(huì)回答說(shuō)不會(huì)，我會(huì)買原研藥給我的母親。因?yàn)樗呀?jīng)根深蒂固地認(rèn)為只有原研藥品才能保證質(zhì)量。*的解決辦法就是提高仿制藥品的質(zhì)量。仿制藥品也是有質(zhì)量保證的，人們必須明白這一點(diǎn)。在做這方面努力的同時(shí)，我們也需要認(rèn)識(shí)到原研藥品也有自己的*，他們也會(huì)發(fā)展自己的市場(chǎng)。 

    1983年，美國(guó)就開始意識(shí)到了這個(gè)問(wèn)題。美國(guó)的一些州出臺(tái)了相關(guān)法規(guī)，要求藥房人員在拿到醫(yī)生開的原研藥處方時(shí)，就直接把它替換成仿制藥。既不得告訴病人，也不得告訴醫(yī)生。這是法律規(guī)定。其他國(guó)家的法律有所不同，藥房人員需要詢問(wèn)病人是否要換成仿制藥或者咨詢他的醫(yī)生是否要換成仿制藥。你會(huì)發(fā)現(xiàn)這樣的法律比藥品強(qiáng)制替換法律更容易通過(guò)。美國(guó)的這種情況呢，病人沒(méi)有選擇。其他國(guó)家的病人可以有很多的選擇，因?yàn)榉?a title="制藥" target="_blank" href="http://www.hbqingka.cn">制藥品也是有很多不同價(jià)格區(qū)分的。 

    1983年美國(guó)仿制藥品的應(yīng)用比率是15%，以后逐年上升，2007已經(jīng)達(dá)到55%。英國(guó)也在推行仿制藥。1983年英國(guó)仿制藥品的應(yīng)用比率是20%，2007年已經(jīng)達(dá)到75%。請(qǐng)務(wù)必注意仿制藥品應(yīng)用比率的統(tǒng)計(jì)方法，是按數(shù)量還是按金額。這份表是按數(shù)量統(tǒng)計(jì)的。原研藥品的成本是仿制藥品的五倍，因此在比較仿制藥和原研藥的應(yīng)用比率時(shí)應(yīng)該按數(shù)量而不能按金額。企業(yè)提供的數(shù)據(jù)一般是按金額計(jì)算的，這是不公平的。你們?cè)谧鹘y(tǒng)計(jì)的時(shí)候一定要按數(shù)量比較。 

    推行仿制藥品政策會(huì)有很多人抵制，有很大的阻力。我的建議是耐心等待，等仿制藥品的質(zhì)量提升上去，質(zhì)量有了保證的時(shí)候，再全面推行仿制藥品政策。一定要注意的是，推行仿制藥品的阻力來(lái)源是中國(guó)當(dāng)?shù)氐钠髽I(yè)。他們甚至?xí)?lián)合起來(lái)反對(duì)。中國(guó)要施行這政策會(huì)很艱難。1989年、1990年菲律賓一個(gè)部長(zhǎng)擁護(hù)而且要推行仿制藥品政策，沒(méi)多久他就失去了工作。1994年，巴基斯坦政府要推行仿制藥品政策，當(dāng)?shù)氐尼t(yī)生、企業(yè)就聯(lián)合起來(lái)反對(duì)。世界衛(wèi)生組織一直大力支持仿制藥品政策，給會(huì)員國(guó)政府提出相關(guān)建議，但具體實(shí)施起來(lái)確實(shí)很艱難。 

    六、醫(yī)院的藥品加成率是15%或低于15%是沒(méi)有利潤(rùn)的 

    （如何確定中標(biāo)藥品的零售價(jià)格）非常難以回答，很具有挑戰(zhàn)性。我的看法是，醫(yī)院的藥房肯定是要獲取利潤(rùn)的，人們不可能在沒(méi)有任何利潤(rùn)的情況下去做一項(xiàng)工作。我認(rèn)為15%的加成率已經(jīng)很低了。各國(guó)的藥品加成率不同，美國(guó)是30%，德國(guó)是19%，競(jìng)爭(zhēng)zui激烈的地方是12%，多數(shù)國(guó)家是25%～32%，南非曾經(jīng)達(dá)到65%。 

    醫(yī)院的藥品加成率是15%或低于15%是沒(méi)有利潤(rùn)的。人們賺不到錢就不會(huì)去做了。因?yàn)獒t(yī)院的藥品管理是需要很多費(fèi)用的，他們要靠藥品收入來(lái)支付醫(yī)務(wù)人員的薪水。藥品加成率也不能太高，太高了等于是向病人收稅，不是一項(xiàng)有利于公眾的政策。有很多人本來(lái)就支付不起藥費(fèi)，病了就不能工作，更沒(méi)有收入，時(shí)間長(zhǎng)了還會(huì)失去工作，這樣就會(huì)形成惡性循環(huán)。這就是中國(guó)人所說(shuō)的因病至貧。如果提供的是特殊服務(wù)，付錢是另一回事，不應(yīng)在討論范圍之內(nèi)。但是一般的病人在醫(yī)院看病吃藥，對(duì)藥品是沒(méi)有選擇權(quán)的。 

    把日本的藥品價(jià)格管理辦法用到中國(guó)是不合理，不公平的。在日本全民都是有醫(yī)療保險(xiǎn)的，不是病人自己支付藥費(fèi)。醫(yī)院花多少錢采購(gòu)藥品對(duì)病人沒(méi)有影響。但是在中國(guó)，采購(gòu)時(shí)有了一個(gè)購(gòu)進(jìn)價(jià)格，醫(yī)院要加成，然后以高于采購(gòu)價(jià)的價(jià)格銷售，支付這個(gè)費(fèi)用的是病人。這與日本不同。從管理的角度來(lái)看無(wú)所謂，但是從病人的角度來(lái)看，政府就必須關(guān)注買藥的錢是由誰(shuí)支付的。在美國(guó)，只有55%的人是有醫(yī)療保險(xiǎn)的，還有很多人沒(méi)有醫(yī)療保險(xiǎn)，所以對(duì)于這些沒(méi)有保險(xiǎn)的人來(lái)講，他們就要考慮藥品價(jià)格。患者需要好的藥品來(lái)治病。國(guó)家不能免費(fèi)發(fā)放藥品給國(guó)民治病，這個(gè)我可以理解，但是不能靠賣給病人藥品來(lái)*。在很多貧窮的國(guó)家都存在這種情況。在西方國(guó)家窮人是不需要納稅的，只有富人才納稅。但是高價(jià)賣藥給病人就等于是向窮人征稅。 

    七、實(shí)行順加作價(jià)一定要注意便宜藥品的固定服務(wù)費(fèi) 

    （中國(guó)政府要求對(duì)中標(biāo)藥品實(shí)行順加作加。在順加作價(jià)條件下，使用高價(jià)藥對(duì)醫(yī)院的好處更多）這是個(gè)很大的問(wèn)題，但是有辦法解決。有很多不同的選擇。 

    *，允許醫(yī)院收取固定的服務(wù)費(fèi)。例如有兩種藥品，一個(gè)是10元人民幣，一個(gè)是100元人民幣，全部都服務(wù)費(fèi)按處方收取5元的服務(wù)費(fèi)，也就是處方調(diào)劑費(fèi)用。這樣做會(huì)使便宜藥品收取的服務(wù)費(fèi)偏高。 

    第二，固定的服務(wù)費(fèi)加上一個(gè)固定的加成率。例如2元的固定服務(wù)費(fèi)再加成10%，這樣10元的藥品是10+2+10×10%=13元；100元的藥品是100+2+100×10%=112元。 

    第三，固定的服務(wù)費(fèi)加上不同的加成率。還是2元的固定服務(wù)費(fèi)，以50元為限，50元以內(nèi)的加收10%，就是10+2+10×10%=13元；超過(guò)50元加收比例就要降低，藥價(jià)越高，加收的比例越低。例如一百元的加收2%，100+2+100×2%=104元，這樣價(jià)格越高的藥品醫(yī)院的收入越少，可以鼓勵(lì)醫(yī)院購(gòu)進(jìn)相對(duì)便宜但質(zhì)量有保證的藥品。 

    這種作價(jià)辦法的實(shí)施可能會(huì)遇到技術(shù)上的困難，但有計(jì)算機(jī)系統(tǒng)的輔助應(yīng)該沒(méi)問(wèn)題。澳大利亞和南非都采用第三種方法。在加拿大，有很多地區(qū)都在這樣做。實(shí)行順加作價(jià)，一定要注意便宜藥品的固定服務(wù)費(fèi)。將服務(wù)費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn)確定為15~16%是很公平的。少于這個(gè)百分比，機(jī)構(gòu)運(yùn)轉(zhuǎn)就會(huì)出現(xiàn)問(wèn)題。這是藥品管理費(fèi)、服務(wù)費(fèi)。如果有很多的病人，15%就是合理的。我個(gè)人認(rèn)為低于30%都是合理的。 

    八、醫(yī)院不能按時(shí)結(jié)算貨款企業(yè)可將中標(biāo)價(jià)提高10-20% 

    貨款結(jié)算應(yīng)該如何管理。這是在公立機(jī)構(gòu)存在的很嚴(yán)重的問(wèn)題。對(duì)中標(biāo)藥品的貨款支付超過(guò)60天，醫(yī)療機(jī)構(gòu)就需要支付利息。150天也好，250天也好，結(jié)算時(shí)都是需要加息的。一般的加價(jià)比率都是總價(jià)的10～20%。對(duì)所有的公司都一樣。美國(guó)的結(jié)算周期一般是7天，zui長(zhǎng)不超過(guò)13天。但是也有其他的情況存在。譬如東加勒比地區(qū)，6個(gè)國(guó)家聯(lián)合采購(gòu)，是先付款。先把錢準(zhǔn)備好，再去采購(gòu)藥品。配送商送貨后，采購(gòu)部門在接到通知后7天內(nèi)付款。經(jīng)驗(yàn)證明，一個(gè)國(guó)家采取這種方式采購(gòu)藥品可以使藥價(jià)降低45%。 

    回款難是中國(guó)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品集中招標(biāo)采購(gòu)中存在的zui突出問(wèn)題。但這是可以解決的。如果一家醫(yī)院的采購(gòu)量是1000萬(wàn)，政府應(yīng)當(dāng)讓他們提前準(zhǔn)備好30%的采購(gòu)準(zhǔn)備金。貨到后就用這些準(zhǔn)備金付款。供貨商就會(huì)降低費(fèi)用。你可以先從一、兩家醫(yī)院做起。讓醫(yī)院與企業(yè)談，企業(yè)可以降低15%的費(fèi)用。如果延長(zhǎng)時(shí)間，就要加價(jià)15%，作為損失費(fèi)。中國(guó)可以參考印度的做法，因?yàn)橛《群椭袊?guó)的情況很相似。也許您可以親自去看看中東地區(qū)的模式，到阿聯(lián)酋去。如果您想去考察的話，我們也可以為您做安排。我自己還沒(méi)有去過(guò)，但是很多人已經(jīng)向我介紹過(guò)印度和海灣地區(qū)的模式很好。 

    九、中介服務(wù)機(jī)構(gòu)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)根據(jù)中介機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力和競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境來(lái)制定 

    下一個(gè)問(wèn)題是關(guān)于中介機(jī)構(gòu)。如果藥品采購(gòu)的情況很復(fù)雜，只靠公立機(jī)構(gòu)進(jìn)行采購(gòu)管理是很困難的。譬如藥品的采購(gòu)管理容易一些，醫(yī)療器械的采購(gòu)管理就非常難。因?yàn)獒t(yī)療器械的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)很難統(tǒng)一，所以醫(yī)療器械的集中采購(gòu)就需要委托中介機(jī)構(gòu)。對(duì)于藥品，如果有很好的藥師和采購(gòu)管理人員，那么政府機(jī)構(gòu)可以自己做?；鹈磕暧?5億美元的藥品補(bǔ)助資金，開始的時(shí)候他們是把錢分給有關(guān)國(guó)家，但是有些國(guó)家不能合理使用這些錢。基金不得不要求這些國(guó)家必須委托中介機(jī)構(gòu)進(jìn)行藥品采購(gòu)。譬如在非洲的馬拉維。在菲律賓，抗結(jié)核藥的采購(gòu)政府自己做不了，只能讓世界衛(wèi)生組織的藥品采購(gòu)機(jī)構(gòu)去做。 

    對(duì)于是否使用營(yíng)利或非營(yíng)利性中介機(jī)構(gòu)，沒(méi)有嚴(yán)格的規(guī)定。如果有能力自己管理，而且管理的很好，那就自己做；如果自己不能管理好，那就找一個(gè)中介結(jié)構(gòu)來(lái)代理。但政府必須有能力對(duì)這些中介機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)控。世界衛(wèi)生組織、聯(lián)合國(guó)兒童基金會(huì)，藥房協(xié)會(huì)等都是這樣做的。中介服務(wù)機(jī)構(gòu)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)主要是根據(jù)中介機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力和競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境來(lái)制定。這個(gè)百分比一般很低。目前中國(guó)的招標(biāo)代理費(fèi)用為0.1~0.5%，我認(rèn)為這非常低。 

    2~3%是很普遍的中介服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)?？梢垣@得藥品的質(zhì)量保證、健全的資質(zhì)審查和對(duì)配送的管理。當(dāng)發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問(wèn)題的時(shí)候，可以得到追蹤服務(wù)，所有的記錄都是完好的，這就是可以得到的服務(wù)保障。我不能回答您某一個(gè)具體的中介服務(wù)費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)是高還是低，因?yàn)槲也恢篮贤锖炗喌木唧w服務(wù)內(nèi)容是什么。海灣國(guó)家藥品組織集中采購(gòu)的中介服務(wù)費(fèi)率是15%，確實(shí)是高了。但是在海灣地區(qū)它包括了所有的費(fèi)用。質(zhì)量保證、化驗(yàn)費(fèi)、配送費(fèi)。所以在制定中介服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的時(shí)候一定要依據(jù)服務(wù)的內(nèi)容。如果他們服務(wù)很好，那多付錢也是應(yīng)該的。 

    十、醫(yī)藥購(gòu)銷中的商業(yè)賄賂*都存在，*的解決辦法就是提高透明度 

    在*，藥品銷售的回扣現(xiàn)象都很普遍。這是很難控制的。藥品價(jià)格很高，回扣的空間就存在了。藥品本來(lái)只賣一元，但現(xiàn)在賣三元，其中一元是回扣。我的建議是，您應(yīng)當(dāng)對(duì)這些價(jià)格數(shù)據(jù)做調(diào)查，然后才能知道錢的去向，在未來(lái)購(gòu)買的時(shí)候就可以去除這些因素，不讓藥品在無(wú)形中加價(jià)。我現(xiàn)在正和英國(guó)政府合作做藥品采購(gòu)?fù)该鞫鹊恼{(diào)查工作。準(zhǔn)備開發(fā)一個(gè)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，自動(dòng)公布藥品采購(gòu)的價(jià)格，是一個(gè)電子招標(biāo)采購(gòu)系統(tǒng)，很像是電子商務(wù)。在南非，藥品采購(gòu)沒(méi)有議價(jià)過(guò)程，一旦中標(biāo)，價(jià)格馬上在網(wǎng)上公布，并錄入計(jì)算機(jī)系統(tǒng)。人們?cè)谝粋€(gè)大廳里等候，有大屏幕顯示。一旦公布，所有的人都知道中標(biāo)價(jià)格。資質(zhì)審查非常重要，只有資質(zhì)齊全、有配送能力的企業(yè)才可以參加投標(biāo)。投標(biāo)企業(yè)應(yīng)當(dāng)提交GMP證書，作為重要的資質(zhì)條件。 

    醫(yī)藥購(gòu)銷中的商業(yè)賄賂*都存在，并不是只是中國(guó)有這樣的情況。所有我去過(guò)的國(guó)家都有商業(yè)賄賂存在，即使是在貧窮的孟加拉國(guó)和富有的美國(guó)。在美國(guó)發(fā)生過(guò)一起很大的藥品回扣案件。政府對(duì)這家企業(yè)罰款80億美元，還判了相關(guān)責(zé)任人在監(jiān)獄里服刑。在美國(guó)波士頓的教學(xué)醫(yī)院里，97%的產(chǎn)品都是有回扣的。除了回扣之外，另一問(wèn)題贈(zèng)藥。如果醫(yī)院的采購(gòu)數(shù)量比較多的話，企業(yè)會(huì)贈(zèng)與醫(yī)院一定數(shù)量的藥品。對(duì)于醫(yī)院來(lái)講，他們就只有收入沒(méi)有支出，因?yàn)檫@些贈(zèng)藥不需要成本，可是買給病人的時(shí)候卻是收費(fèi)的。這就很難控制。因?yàn)槭嵌Y物，以禮物的形式，這就很難管理。研究發(fā)現(xiàn)，只要有贈(zèng)藥，藥品的價(jià)格就會(huì)上漲。在南非，過(guò)去贈(zèng)藥和回扣情況很多，于是政府就出面制定法律來(lái)制止。 

    到目前為止，還沒(méi)有人可以有效控制商業(yè)賄賂。一般來(lái)講，我們?nèi)绻軌虮苊猱?dāng)然，但是實(shí)行起來(lái)很難。至少在公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)這些賄賂的錢是不應(yīng)該進(jìn)入個(gè)人腰包的。我對(duì)于錢流入醫(yī)院的現(xiàn)象也很不開心，因?yàn)槟且彩琴V賂的一種。這種現(xiàn)象十分普遍，很難控制，*的解決辦法就是提高透明度。