醫(yī)藥產(chǎn)品價(jià)格管制扭曲了什么？

   醫(yī)療服務(wù)開放不足，難以滿足日益增加的對(duì)醫(yī)療服務(wù)的強(qiáng)勁需求。這是醫(yī)療問題的根本矛盾所在。嚴(yán)重的現(xiàn)實(shí)是，在供求嚴(yán)重失調(diào)的基礎(chǔ)上，政府還對(duì)醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)藥產(chǎn)品實(shí)行價(jià)格管制。價(jià)管歪曲行為，結(jié)果進(jìn)一步削弱了醫(yī)療資源的動(dòng)員能力。

    需求旺盛而供給不足，醫(yī)療服務(wù)行業(yè)的整體收益當(dāng)然可觀。但是，參與醫(yī)療供給的要素很多，醫(yī)生、護(hù)士、管理人員、機(jī)構(gòu)的牌子和名聲、設(shè)備器械、場地、藥物和用品等等，缺了哪樣也不行。于是麻煩來了：各要素你爭我奪，怎樣分享所在必得的行業(yè)高收益？理論上講，既可以用行政之手分配，也可以經(jīng)由市場價(jià)格機(jī)制決定，還可以非驢非馬行混合之道。不過有一個(gè)規(guī)律不可違背，只要價(jià)格不能準(zhǔn)確靈敏反映要素的相對(duì)稀缺程度，種種行為的歪曲就接踵而至，“亂象四起”就難以避免了。

    這正是當(dāng)下我國醫(yī)療醫(yī)藥業(yè)的寫照。近幾年為了降低藥品費(fèi)用，“軍令十二道，道道有藥名”，可多少批次的降價(jià)行動(dòng)，實(shí)際效果無人恭維。“藥價(jià)虛高”整成了“藥價(jià)虛低”，許多降價(jià)藥品無人生產(chǎn)，市場上再也買不到了。

    醫(yī)療價(jià)格是這樣變化的

    筆者手頭有一份北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部領(lǐng)導(dǎo)的講演提綱，其中有關(guān)醫(yī)療價(jià)格變化的例證，很說明問題?；咀兓厔?shì)是這樣的：凡傳統(tǒng)就有的老醫(yī)療技術(shù)，目前的收費(fèi)與15～20年前相比，在扣除了物價(jià)指數(shù)之后，并沒有變貴的趨勢(shì)；高收費(fèi)項(xiàng)目當(dāng)然也有，不過無一例外全部是新醫(yī)療技術(shù)。以胃癌診斷為例：“上消化道造影”目前收費(fèi)380元，20年前收80元；“常規(guī)活檢病理診斷”收費(fèi)100元，20年前收30元。這種現(xiàn)象說明，在同期城市居民消費(fèi)物價(jià)指數(shù)變動(dòng)（略低于三倍）上下的水平上，“老技術(shù)”并沒有變貴。新的胃癌診斷和治療技術(shù)呢？那就是另外一回事了：核磁共振，1500元；PET，8000～10000元；腹腔鏡，10000元；內(nèi)鏡下支架置入，5000元；內(nèi)鏡下光動(dòng)力治療，10000元。

    如此畸高畸低的比價(jià)之下，醫(yī)院和醫(yī)生不能不感到“推陳出新”的強(qiáng)大推力。這與藥廠熱衷于“新藥”的推陳出新屬于同一套行為邏輯。我國醫(yī)療服務(wù)開放不足，一部分表現(xiàn)為機(jī)構(gòu)和個(gè)人的合法行醫(yī)門檻過高，沒有充分利用內(nèi)外醫(yī)療服務(wù)的資源。與此相反，在引進(jìn)zui貴的新醫(yī)療技術(shù)、設(shè)備和儀器方面，醫(yī)療部門的開放程度實(shí)在是高得離譜。

    不奇怪嗎？老技術(shù)和老藥品*，新技術(shù)和新藥品超高價(jià)，居然同時(shí)并存于我們這個(gè)醫(yī)療價(jià)格管制的體系之中。難道價(jià)格管制部門因?yàn)椴痪邆湫畔⒌膬?yōu)勢(shì)，反倒成了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“俘虜”？這是可能的。但為什么不干脆多“俘虜”一點(diǎn)，把老技術(shù)和老藥品的價(jià)格也一并抬上去，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收益豈不更大？

    答案要到現(xiàn)有醫(yī)療服務(wù)和藥品的價(jià)格管制體制里去尋找。翻看1996年以來的有關(guān)政策法規(guī)資料，可發(fā)現(xiàn)兩大要點(diǎn)：1.價(jià)格管制遵循“成本加合理收益價(jià)”的定價(jià)準(zhǔn)則，但成本調(diào)查費(fèi)時(shí)費(fèi)力，等到平均數(shù)出來，常常時(shí)過境遷。2.價(jià)格管制對(duì)物價(jià)總水平的穩(wěn)定負(fù)有政治性責(zé)任。把這兩點(diǎn)配合起來，怪現(xiàn)象就再也不怪了。

    醫(yī)療服務(wù)成本到底怎么算

    先看*點(diǎn)。醫(yī)療服務(wù)涉及的項(xiàng)目之多，超乎想象。2001年國家頒布的《全國醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范（試行）》，把原先各地30000種醫(yī)療項(xiàng)目，規(guī)范為不到4000種。

就以4000種算，按全成本法調(diào)查，取數(shù)、分?jǐn)?、歸類、加總、平均、定價(jià)，怎么衡量也是一個(gè)超級(jí)龐大的工程。就是說，價(jià)管機(jī)關(guān)掌握行醫(yī)成本的“成本”，本身就非常高昂。不需要說“成本調(diào)查”名目繁多、誤差層出不窮；也不需要說利害所在，人為的信息隱瞞是題中應(yīng)有之意；甚至不需要說作為一個(gè)各地差異很大的大國，得到“平均成本”的麻煩無數(shù)。就算上述問題全部*解決，價(jià)管調(diào)查本身要支付的“成本”，在概念上也是錯(cuò)的。真實(shí)世界約束人行為的成本永遠(yuǎn)是“機(jī)會(huì)成本”，即在一個(gè)可選的機(jī)會(huì)集合里當(dāng)事人所愿意放棄的zui高收益。中國有合法行醫(yī)資格的醫(yī)生200萬人，每個(gè)人面臨自己的機(jī)會(huì)集合，每個(gè)人判斷機(jī)會(huì)的準(zhǔn)則不同，由一個(gè)集中的政府機(jī)關(guān)來收集全部相關(guān)信息并由此核定“醫(yī)生成本”，能準(zhǔn)確、及時(shí)、無誤嗎？

    有的醫(yī)院接到包含所在地區(qū)指導(dǎo)價(jià)目的《規(guī)范》時(shí)，已是三年以后了。行內(nèi)人評(píng)說，“十年調(diào)了一次價(jià)”，因?yàn)榇饲暗氖召M(fèi)標(biāo)準(zhǔn)還是1996年的版本，這可是中國經(jīng)濟(jì)變化多大的十年啊。翻開這個(gè)價(jià)格大本本，醫(yī)護(hù)人員勞務(wù)技術(shù)報(bào)酬偏低的老問題似乎依舊?？窗?，“門診注射、換藥、針灸、理療、推拿、血透等，各取1次掛號(hào)費(fèi)”，而“掛號(hào)費(fèi)”的標(biāo)準(zhǔn)，“省市醫(yī)院1元，縣醫(yī)院8毛”。這比幾年前“打針比（自行車）打氣還便宜”，到底改善了多少？

    再看“急診診查費(fèi)”，這可是相當(dāng)于當(dāng)下熱門的“全科醫(yī)生”的報(bào)酬，且注明“指醫(yī)護(hù)人員提供的24小時(shí)急救、急診的診療服務(wù)”。費(fèi)用是多少呢？省級(jí)10元，市級(jí)8元，縣級(jí)5元。然后看稍貴一點(diǎn)的“專家診查費(fèi)”：省級(jí)30元，市級(jí)25元，縣級(jí)20元。zui貴的醫(yī)師勞務(wù)報(bào)酬是“遠(yuǎn)程會(huì)診”，單價(jià)每小時(shí)200元。那是機(jī)構(gòu)對(duì)機(jī)構(gòu)之價(jià)，醫(yī)生落袋多少還待調(diào)查。zui令人吃驚的是護(hù)理指導(dǎo)價(jià)：II級(jí)護(hù)理，每天5元；I級(jí)護(hù)理，每天8元；特級(jí)護(hù)理，每小時(shí)3元；“特殊疾病護(hù)理（包括艾滋病等特殊傳染病的護(hù)理）”，每天才30元。zui后舉一項(xiàng)“吸痰護(hù)理”，注明“含叩背、吸痰；不含霧化吸入；一次性吸痰管除外”，指導(dǎo)價(jià)省市縣一樣，都是每次2元！朋友，付2元錢，你我干不干？都沒人干，醫(yī)院還不得從高價(jià)項(xiàng)目里找錢來補(bǔ)貼加價(jià)？

    定價(jià)體系是這樣“煉”成的

    誰也不知道下次“收費(fèi)規(guī)范”什么時(shí)候下達(dá)。期間，無論物價(jià)和其他經(jīng)濟(jì)參數(shù)怎樣變化，醫(yī)院和醫(yī)生只能按現(xiàn)有規(guī)范收費(fèi)。醫(yī)院要生存，只好從“以藥養(yǎng)醫(yī)”中找出路，就要加快醫(yī)療新技術(shù)的引進(jìn)、更新和升級(jí)換代。需要說明的是，這些行為的動(dòng)因絕不單一，但是財(cái)務(wù)生存，卻是zui基本的經(jīng)濟(jì)動(dòng)力。

    于是問題來了，廣遭詬病的“以藥養(yǎng)醫(yī)”和“過度醫(yī)療”，不是發(fā)生在同一個(gè)價(jià)格管制體制之下嗎？既然允許公立醫(yī)院創(chuàng)收，何必讓醫(yī)院非通過經(jīng)銷藥品來增收呢？直截了當(dāng)放開醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，讓人家“以醫(yī)養(yǎng)醫(yī)”不就結(jié)了嗎？

    這就涉及價(jià)管體制的第二個(gè)要點(diǎn)。原來醫(yī)護(hù)人員的“勞務(wù)成本”是連續(xù)性的信息??去年、前年、甚至10年前醫(yī)護(hù)人員的勞務(wù)成本，都有案可查。提價(jià)多少，就顯示多少?？伤幤?、器械、儀器設(shè)備，特別是新藥、新檢查儀器之類，過去根本沒有，價(jià)格再貴也無涉“基數(shù)”，看不出指數(shù)的變動(dòng)。*，我國價(jià)格管制的任務(wù)不但是定比價(jià)，而且還包括控制物總水平的任務(wù)。遇到通貨膨脹的年份，價(jià)格猶如高壓電，是誰也不敢批準(zhǔn)的。

    上述兩大特點(diǎn)的交匯，使醫(yī)療服務(wù)的人力定價(jià)易受歧視，而層出不窮的新藥品、新器械和新裝備的定價(jià)很受優(yōu)待?；呋偷尼t(yī)療醫(yī)藥定價(jià)體系，就是這樣“煉”成的。它當(dāng)然要系統(tǒng)性地歪曲醫(yī)療服務(wù)行為。