【制藥網(wǎng) 政策法規(guī)】自6月1日，新條款的醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理辦法開始實(shí)行。與過去的監(jiān)管條例相比，此次的違法行為的處罰力度更大，違法成本將大幅提升。
 

　　上海市日前對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的管理出臺(tái)了相應(yīng)的辦法(《上海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理辦法》)，作為國家重點(diǎn)政策試點(diǎn)省市，隨著上海試行該辦法，業(yè)內(nèi)認(rèn)為或影響到全國定點(diǎn)藥店。具體來看，本次的處罰力度之大可以表現(xiàn)在三個(gè)方面。
 

　　10種行為，可處3000元以上10萬元以下罰款
 

　　定點(diǎn)零售藥店有下列10種行為之一的，市、區(qū)醫(yī)保局應(yīng)當(dāng)責(zé)令改正，責(zé)令退回已由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的相關(guān)基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用，并可處以警告或者3000元以上3萬元以下的罰款；情節(jié)嚴(yán)重的，處以3萬元以上10萬元以下的罰款，還可以暫停服務(wù)協(xié)議：
 

　　1、未按照規(guī)定核驗(yàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)憑證，為違規(guī)使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)憑證就醫(yī)或者配藥的個(gè)人，進(jìn)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算的；
 

　　2、通過向參保人員重復(fù)收取、分解收取、超標(biāo)準(zhǔn)收取或者自定標(biāo)準(zhǔn)收取費(fèi)用，進(jìn)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算的；
 

　　3、違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定，將基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍或者約定服務(wù)范圍以內(nèi)的藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施充當(dāng)為基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍或者約定服務(wù)范圍以內(nèi)的其他藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施，或者提供與實(shí)際開展醫(yī)療活動(dòng)不相符的結(jié)算票據(jù)、費(fèi)用清單、處方以及其他記錄材料，進(jìn)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算的；
 

　　4、違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定，使用有特殊限制的藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)用耗材，進(jìn)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算的；
 

　　5、允許非注冊醫(yī)師從事醫(yī)療服務(wù)，或者本單位注冊醫(yī)師超出注冊的執(zhí)業(yè)范圍、執(zhí)業(yè)地點(diǎn)從事醫(yī)療服務(wù)，進(jìn)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算的；
 

　　6、超出核準(zhǔn)登記的診療科目開展診療活動(dòng)，進(jìn)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算的；
 

　　7、未按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的支付比例，進(jìn)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算的；
 

　　8、將應(yīng)當(dāng)由參保人員負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用計(jì)入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍，進(jìn)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算的；
 

　　9、將應(yīng)當(dāng)由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的費(fèi)用要求參保人員負(fù)擔(dān)的；
 

　　10、采取其他損害基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的方式，進(jìn)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算的。
 

　　8大行為，處以3萬以上30萬以下罰款
 

　　定點(diǎn)零售藥店有下列8大行為之一的，市、區(qū)醫(yī)保局應(yīng)當(dāng)責(zé)令改正，責(zé)令退回已由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的相關(guān)基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用，并處以3萬元以上10萬元以下的罰款，還可以暫停服務(wù)協(xié)議或者解除服務(wù)協(xié)議；情節(jié)嚴(yán)重的，處以10萬元以上30萬元以下的罰款，還應(yīng)當(dāng)暫停服務(wù)協(xié)議或者解除服務(wù)協(xié)議：
 

　　1、將基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍或者約定服務(wù)范圍以外的藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施充當(dāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍或者約定服務(wù)范圍以內(nèi)的藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施，進(jìn)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算的；
 

　　2、將生活用品、保健滋補(bǔ)品等非藥類物品充當(dāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍內(nèi)的藥品，進(jìn)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算的；
 

　　3、采用為參保人員重復(fù)掛號(hào)，重復(fù)或者無指征化驗(yàn)、檢查、治療，分解或者無指征住院等方式，提供醫(yī)療服務(wù)，進(jìn)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算的；
 

　　4、違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍或者用藥品種規(guī)定，以無指征超療程或者超劑量用藥、重復(fù)用藥，或者以分解、更改處方等方式，為參保人員配藥，進(jìn)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算的；
 

　　5、采取出租、轉(zhuǎn)包科室等方式，為無基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算資格的個(gè)人或者機(jī)構(gòu)進(jìn)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算的；
 

　　6、未按照規(guī)定簽訂、變更服務(wù)協(xié)議，擅自實(shí)施聯(lián)網(wǎng)或者擅自與非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、非定點(diǎn)零售藥店實(shí)施聯(lián)網(wǎng)，進(jìn)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算的；
 

　　7、為參保人員冒領(lǐng)、多領(lǐng)生 育生活津貼和生 育醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)貼出具生 育醫(yī)學(xué)證明或者病史，損害基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的；
 

　　8、采取其他嚴(yán)重?fù)p害基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的方式，進(jìn)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算的。
 

　　騙取醫(yī)保支出，處二倍以上五倍以下的罰款
 

　　另外，辦法還規(guī)定，定點(diǎn)零售藥店以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出的，由市、區(qū)醫(yī)保局責(zé)令退回已由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的相關(guān)基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用，處騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的相關(guān)費(fèi)用二倍以上五倍以下的罰款。