【制藥網(wǎng) 政策法規(guī)】 近年來(lái)，我國(guó)已經(jīng)建立起強(qiáng)大的基本醫(yī)療保障體系，在解決群眾看病難看病貴、增強(qiáng)幸福感安全感等方面發(fā)揮著兜底保障作用。然而，醫(yī)保目錄不斷優(yōu)化、報(bào)銷比例持續(xù)提升的同時(shí)，社會(huì)上出現(xiàn)一些背離醫(yī)保制度初心的現(xiàn)象，影響群眾獲得感，引發(fā)了患者不滿。
 

　　近日國(guó)家醫(yī)療保障局印發(fā)《關(guān)于全面排查并取消醫(yī)保不合理限制的通知》，將重點(diǎn)排查醫(yī)保在協(xié)議管理、預(yù)算管理、審核結(jié)算、考核評(píng)價(jià)、基金監(jiān)管等五個(gè)方面是否存在不合理限制和要求，直接或間接導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)在為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中，產(chǎn)生不方便甚至損害參保人員利益的行為。
 

　　1、是否存在醫(yī)保對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度總額預(yù)算/總額控制不科學(xué)不規(guī)范且缺乏合理調(diào)整機(jī)制的問(wèn)題，導(dǎo)致定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因醫(yī)保年度支付限額推諉病人，尤其是年底前以額度不足或用完為由推諉病人。
 

　　2、是否存在醫(yī)保對(duì)參?；颊咦≡禾鞌?shù)作出具體限制的問(wèn)題，導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得不中途要求患者出院，或分解住院等。
 

　　3、是否存在醫(yī)保對(duì)參?；颊哂盟幰?guī)定具體天數(shù)或金額上限的問(wèn)題，導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能根據(jù)病情需要為慢性病患者開出長(zhǎng)期處方等。
 

　　4、是否存在醫(yī)保對(duì)住院、門診次均費(fèi)用、藥占比等進(jìn)行具體限制的問(wèn)題，導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)不用臨床價(jià)值高、患者急需的藥品等。
 

　　5、是否存在醫(yī)保管理的其他問(wèn)題，導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)限制群眾看病、住院、取藥等。
 

　　《通知》還明確指出，常有反映由于醫(yī)保不合理限制，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在推諉病人、強(qiáng)制出院、分解住院、限制處方天數(shù)等問(wèn)題，增加了群眾的經(jīng)濟(jì)和事務(wù)性負(fù)擔(dān)。這說(shuō)明國(guó)家醫(yī)保局已經(jīng)了解到相關(guān)線索，將通過(guò)此次全面排查，來(lái)取消醫(yī)保的不合理限制。
 

　　《通知》提出各地醫(yī)保部門需采取多種途徑，廣泛深入組織排查相關(guān)問(wèn)題。當(dāng)?shù)胤结t(yī)保部門深入座談走訪、通過(guò)信訪渠道收集信息、運(yùn)用大數(shù)據(jù)進(jìn)行監(jiān)測(cè)等，必然能發(fā)現(xiàn)不少問(wèn)題，為全面解決創(chuàng)造條件，但要防止某些醫(yī)保部門既當(dāng)“運(yùn)動(dòng)員”又當(dāng)“裁判員”。
 

　　據(jù)悉，按照通知，此次排查工作分三個(gè)階段進(jìn)行：2022年12月底前，統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門開展自查自糾，形成問(wèn)題清單，根據(jù)具體情況逐一落實(shí)整改措施；2023年1月31日前，省級(jí)醫(yī)保部門匯總?cè)∏闆r，形成全省排查和取消醫(yī)保不合理限制的整改情況報(bào)告；2023年2月底前，國(guó)家醫(yī)保局開展工作督導(dǎo)和調(diào)度，通過(guò)多種渠道了解各地排查及整改實(shí)際情況，進(jìn)行工作總結(jié)。
 

　　國(guó)家醫(yī)保局有關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，根據(jù)群眾反映以及前期調(diào)研情況，此次排查重點(diǎn)聚焦群眾最為關(guān)心的三大類問(wèn)題：一是住院醫(yī)療服務(wù)方面，是否存在醫(yī)保對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度總額預(yù)算/總額控制不科學(xué)、不規(guī)范且缺乏合理調(diào)整機(jī)制，以及是否存在對(duì)患者住院天數(shù)作出具體限制，導(dǎo)致推諉病人、分解住院等情況；二是門診醫(yī)療服務(wù)方面，是否存在醫(yī)保對(duì)參?；颊哂盟幰?guī)定具體天數(shù)或金額上限，導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能或不便于開具長(zhǎng)期處方；三是醫(yī)保考核管理精細(xì)化方面，是否存在醫(yī)保直接搬用有關(guān)部門管理指標(biāo)作為醫(yī)保部門管理指標(biāo)，如住院、門診次均費(fèi)用、藥占比等，導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)及參保人員誤認(rèn)為是醫(yī)保部門的管理規(guī)定。
 

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