【制藥網(wǎng) 政策法規(guī)】近日，廣東省醫(yī)療保障局發(fā)布《關(guān)于建立健全門診醫(yī)保支付方式改革的通知》，明年1月1日起實(shí)施包括普通門診按人頭付費(fèi)、門特部分病種探索按病組和病種分值付費(fèi)、村衛(wèi)生站可作為普通門診選點(diǎn)等重磅改革內(nèi)容。這無(wú)疑將對(duì)廣東省的醫(yī)療保障體系產(chǎn)生深遠(yuǎn)影響，為參保群眾帶來(lái)更多福音。
 

　　據(jù)了解，在過(guò)去，醫(yī)保機(jī)構(gòu)主要依據(jù) “具體醫(yī)療項(xiàng)目的數(shù)量”，如檢查次數(shù)、開(kāi)藥劑量等，來(lái)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診醫(yī)療支付費(fèi)用。這種傳統(tǒng)支付方式雖在一定時(shí)期發(fā)揮了作用，但逐漸暴露出諸多弊端。個(gè)別醫(yī)院為追求經(jīng)濟(jì)利益，出現(xiàn)多開(kāi)藥、多做檢查等過(guò)度醫(yī)療現(xiàn)象，不僅浪費(fèi)醫(yī)療資源，還加重患者負(fù)擔(dān)。同時(shí)，傳統(tǒng)支付方式難以有效激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)控制成本、提高醫(yī)療服務(wù)效率和質(zhì)量。隨著醫(yī)療技術(shù)發(fā)展、人口老齡化加劇以及民眾對(duì)醫(yī)療服務(wù)需求的提升，亟需改革醫(yī)保支付方式。廣東省此次改革，正是順應(yīng)時(shí)代發(fā)展需求，旨在建立與醫(yī)療服務(wù)全鏈條相適應(yīng)的醫(yī)保支付方式，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診醫(yī)療服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展，提高參保群眾門診就醫(yī)可及性與便捷性。
 

　　此次改革核心之一是 “確定普通門診年度按人頭付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)”。截至目前，廣東省已有包括東莞、珠海在內(nèi)的 18 個(gè)市開(kāi)展這種支付方式。它對(duì)普通門診開(kāi)展類似于打包付費(fèi)模式，例如一家醫(yī)院每年服務(wù) 1 萬(wàn)人，若每人頭付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為 100 元，醫(yī)保部門支付給這家醫(yī)院的年度費(fèi)用就是 100 萬(wàn)元。醫(yī)院省下的錢可以留用，若超支，醫(yī)保不額外補(bǔ)錢。這一舉措促使醫(yī)院從關(guān)注醫(yī)療項(xiàng)目數(shù)量轉(zhuǎn)變?yōu)樽⒅蒯t(yī)療服務(wù)質(zhì)量和成本控制，有效減少過(guò)度醫(yī)療現(xiàn)象。而且，考慮到老年患者和兒童患者通常需要更多醫(yī)療資源投入，改革特別提出向收治這兩類患者占比高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)傾斜，將給予這類醫(yī)療機(jī)構(gòu)更高付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，更好保障特殊群體醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。
 

　　改革將 “按病組和病種分值付費(fèi)” 引入門診特定病種診療。在省醫(yī)保局制定的門診特定病種范圍內(nèi)，有條件地區(qū)選取部分病種開(kāi)展此項(xiàng)付費(fèi)方式。這意味著醫(yī)院需在規(guī)定費(fèi)用范圍內(nèi)為患者提供醫(yī)療服務(wù)，促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)減少不必要的檢查、檢驗(yàn)和藥品使用，提高醫(yī)療資源利用效率，同時(shí)降低患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。此外，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需加強(qiáng)病案管理和醫(yī)保結(jié)算清單質(zhì)控管理，建立參?；颊唛T診特定病種病歷檔案，為患者提供更優(yōu)質(zhì)醫(yī)藥服務(wù)；各市醫(yī)療保障部門要建立門診特定病種用藥管理機(jī)制，規(guī)范診療行為，嚴(yán)格執(zhí)行 “雙通道” 管理政策，加強(qiáng)外配處方管理，嚴(yán)厲打擊違法違規(guī)行為，保障門診特定病種診療規(guī)范有序。
 

　　支持參保群眾選擇已納入醫(yī)保定點(diǎn)管理的村衛(wèi)生站作為普通門診選點(diǎn)，并完善村衛(wèi)生站普通門診按人頭付費(fèi)管理，指導(dǎo)村衛(wèi)生站和其依托的醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理分配按人頭付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。有條件地區(qū)還支持村衛(wèi)生站開(kāi)展門診特定病種服務(wù)，鼓勵(lì)其優(yōu)先開(kāi)展高血壓、糖尿病等基層參保群眾需求較多的診治服務(wù)。同時(shí)，鼓勵(lì)村衛(wèi)生站工作人員積極加入家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，支持村醫(yī)開(kāi)展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，為群眾提供上門服務(wù)、長(zhǎng)期處方等可感可及的服務(wù)。這一系列舉措將極大提升農(nóng)村地區(qū)居民門診就醫(yī)便捷性，使村民在 “家門口” 就能享受到醫(yī)保報(bào)銷和優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)，推動(dòng)分級(jí)診療制度在農(nóng)村地區(qū)落地生根。
 

　　對(duì)患者而言，此次改革將帶來(lái)諸多實(shí)實(shí)在在的好處。在村衛(wèi)生站、社區(qū)醫(yī)院看小病，報(bào)銷比例提高，還能省去跑大醫(yī)院的麻煩。慢性病患者簽約家庭醫(yī)生后，能一次開(kāi)夠幾個(gè)月的藥，真正實(shí)現(xiàn) “小病不出村、社區(qū)”，醫(yī)療服務(wù)更加貼心、便捷。對(duì)家庭醫(yī)生與鄉(xiāng)村醫(yī)生來(lái)說(shuō)，這是非常利好的消息。家庭醫(yī)生簽約患者后，醫(yī)保按人頭給錢，收入更加穩(wěn)定；改革鼓勵(lì)家庭醫(yī)生承擔(dān)糖尿病、高血壓病診治和管理，讓他們?cè)趯I(yè)領(lǐng)域有更大發(fā)揮空間。村醫(yī)方面，改革支持村衛(wèi)生站看門診并醫(yī)保報(bào)銷，村民就診量會(huì)增加，同時(shí)鼓勵(lì)村醫(yī)加入家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，服務(wù)內(nèi)容更加豐富。
 

　　此外，從醫(yī)療機(jī)構(gòu)角度看，基層醫(yī)院在 “按人頭付費(fèi)” 模式下，雖面臨控制費(fèi)用的挑戰(zhàn)，但也有機(jī)遇。掌握居民健康數(shù)據(jù)后，可開(kāi)發(fā)特色服務(wù)，如簽約家庭醫(yī)生、定制健康管理套餐等，從 “醫(yī)保買單” 的基礎(chǔ)服務(wù)拓展自費(fèi)健康服務(wù)，創(chuàng)造新收入。大醫(yī)院門診壓力也會(huì)因患者基層首診率提高而減輕，能更聚焦疑難重癥。
 

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